Pourriez-vous en quelques mots, vous présenter, ainsi que votre rôle au sein du Haut Conseil de Santé Publique ?
Didier Lepelletier, médecin de santé publique, professeur des universités et praticien hospitalier au CHU de Nantes, établissement dans lequel j’assure la responsabilité de chef du service de bactériologie et de l’hygiène hospitalière. Au niveau national, je suis président du conseil scientifique de la SF2H, et également vice-président d’une des quatre commissions du haut conseil de la santé publique (HCSP) « Système de santé et sécurité patient », en charge en particulier de la réponse aux saisines de la DGS et de la DGOS sur la sécurité infectieuse.
Depuis 2010, j’assure la coordination et le pilotage de la rédaction des recommandations du HCSP relatives aux BHRe (versions 2010, 2013 et celles qui viennent d’être publiées ce mois-ci).
Pourriez-vous nous parler rapidement du contexte d’évolution de l’épidémiologie et des connaissances sur les BHRe en France et au-delà ?
L’épidémiologie des situations française, européenne et internationale, peut être appréciée à travers les données recueillies par le signalement et produites par Santé Publique France, mais également à travers les données des centres nationaux de référence (CNR) associés, de la résistance aux antibiotiques, en particulier les sites de Paris et Rennes.
L’incidence des BHRe est en augmentation : sur les 1800 signalements annuels en 2018, la moitié est liée à soit l’isolement d’un cas sporadique, soit une situation épidémique liée aux EPC. La déclaration augmente, et quand on regarde ensuite de manière qualitative le nombre de situations épidémiques et le nombre de cas secondaires par épisode épidémique, le nombre a plutôt tendance à stagner, voir à diminuer. Par ailleurs la France conserve une situation favorable en rapport avec les deux BHRE, les ERG et les EPC avec des taux de prévalence < 1% à partir des prélèvements d’hémocultures. Cette situation reflète l’impact clinique mais pas la transmission réelle chez des patients asymptomatiques. Donc les recommandations, depuis 2010, ont été structurantes sur le territoire et dans les établissements de santé et semblent être efficaces pour maitriser la diffusion épidémique
Vous avez coordonné le groupe de travail concernant l’actualisation 2019 des recommandations relatives aux BHRe : quels sont les paramètres pris en compte pour actualiser ces recommandations ?
Oui, le Haut Conseil de la santé publique a reçu une saisine de la DGS/DGOS, pour répondre à l’évolution de la situation épidémiologique par rapport à 2013. Les recommandations de 2013 qui complètent de manière très importante celles de 2010 (précautions standards, précautions complémentaires, mesures spécifiques BHRe, péril fécal…). Il s’agit d’un document important, qui a permis de rassembler tous les autres documents qui existaient, produits par exemple par le HCSP ou la SF2H.
Ce qui manquait depuis, était le retour d’expérience du territoire français (Certains hôpitaux ayant subis des épidémies ayant impacté leur territoire régional …) avec des réservoirs de patients porteurs et de contacts à gérer dans le temps : en général la moitié des porteurs reviennent dans l’établissement dans lequel ils ont acquis la souche.
Les recommandations 2020 ont pour but d’aider les équipes sur le terrain à gérer à moyen et à long terme le réservoir de patients porteurs, et leurs contacts, par rapport à celles de 2013 qui étaient plutôt tournées vers des situations sporadiques d’émergence et de de situations épidémiques. Dans ce cadre, il faut cependant continuer à appliquer les recommandations de 2013 qui ont prouvé leur efficacité.
Les recommandations 2020 sont pragmatiques et basées sur le terrain : malgré la qualité des recommandations de 2013 on se heurtait à des difficultés d’applications. Par rapport à la détection d’une BHRe, il y a toute une mise en place de marche en avant, de personnel dédié, on demande de dépister l’ensemble des patients en contact pour s’assurer qu’il n’y a pas eu de diffusion…
On voyait bien que malgré leur efficacité, les mesures 2013 pouvaient être contraignantes dans certaines situations en fonction de l’analyse de risque faite par l’EOH et des moyens mis à disposition par les établissements. En particulier, des difficultés de renfort de personnels de nuit étaient souvent évoqués. Les équipes pouvaient être parfois en difficulté au moment d’appliquer les recommandations.
C’est vrai qu’on avait des difficultés finalement à dire : d’un côté les mesures sont bien écrites, elles sont efficaces quand on les applique, mais sur le terrain on peut avoir beaucoup de contraintes, qui n’étaient pas forcément dépendantes des EOH. On a observé aussi un temps dédié des EOH augmenté en relation avec le suivi des patients porteurs et leurs contacts et la gestion des dépistages et leurs résultats microbiologiques à travers les filières de soins. Les EOH passent donc beaucoup moins de temps à former les professionnels de santé sur les précautions standards dans les services en particulier, et plus de temps à gérer des listings pour ne pas oublier de patients porteurs ou de contacts.
Vous avez coordonné le groupe de travail concernant l’actualisation 2019 des recommandations relatives aux BHRe : quels sont les paramètres pris en compte pour actualiser ces recommandations ?
Les points clés sont basés sur l’évolution de la situation épidémiologique et les données de suivi des patients porteurs et contacts: on a identifié 12 thématiques. On s’est servi des réseaux CPias pour faire remonter des questions de terrain à partir desquelles on a construit des réponses, par des fiches techniques. Pour chaque question, un argumentaire et un contexte annoncent des recommandations (87 au total).
- Ce qui change : les patients cibles à dépister. Jusqu’en 2013, c’était ceux qui avaient une hospitalisation à l’étranger, et des patients cibles à qui il manquait un ou plusieurs dépistages. On a rajouté dans la liste les voyageurs de plus de 3 mois, longtemps exposés dans des pays avec endémies connues, et qui se sont mélangés à la population sans contact avec le système de santé. C’est une nouveauté, un élargissement des indications à dépister des patients cibles.
- La deuxième chose : il était recommandé de dépister une seule fois quelqu’un qui avait été hospitalisé à l’étranger et si négatif, pas de second dépistage. Dans les nouvelles recommandations, on rend possible la réalisation d’un deuxième dépistage, notamment si le patient a été mis sous antibiotiques après le 1er dépistage.
- Il y a également des nouveautés concernant les EHPAD : il n’y avait pas de recommandations spécifiques en 2013. Aujourd’hui, on recommande : s’il on sait qu’il y a un patient porteur, qui vient d’un EHPAD, c’est de ne pas dépister autour, mais bien s’assurer que les précautions standards sont respectées. Cependant, s’il y a une épidémie active en EHPAD connue, il est recommandé de dépister systématiquement tous les résidents transférés et hospitalisés en cours séjours.
- Nous avons rajouté un élément important, manquant dans les recommandations précédentes : c’est l’utilisation du diagnostic rapide ou la PCR en temps réel dans certaines situations, comme les patients hospitalisés à l’étranger, qui arriveraient dans certaines filières comme les urgences ou la réanimation avec la nécessité d’une information plus rapide pour ventiler les patients selon leur statut infectieux et organiser les soins. La PCR est également recommandée dans des situations de découvertes fortuites : par exemple la découverte d’un patient porteur dans une chambre double quelques jours après son hospitalisation sur un prélèvement clinique, etc. Elle peut être bénéfique en termes de rapidité de prise de mesures. Il existe d’autres situations dans lesquelles la PCR est recommandée (voir les recommandations).
- Il y a également une nouvelle fiche technique en 8 paragraphes précisant des critères d’analyse de risque, pour identifier la situation pour un patient ou un service donnés, une BHRe donnée et pouvoir définir par une approche multicentrique la stratégie de maîtrise de la diffusion la plus adaptée. Si le service n’a pas l’habitude de ce genre de pratique, il peut contacter le CPias de sa région, pour qu’il les aide à remplir cette fiche d’analyse de risque.
- Il y a également des nouveautés concernant les conditions de mise en place des zones de cohorting (définies comme un secteur géographique avec personnel paramédical dédié) lorsque l’on est soit en situation épidémique non contrôlée (mise en place immédiate et de courte durée), soit dans un contexte de patients porteurs sporadiques éparpillés dans différents services de l’établissement (identification du lieu du secteur, des patients devant en bénéficier et organisation de fonctionnement à plus longs termes). Une fiche technique permet d’analyser les conditions de réussite de la mise en place de ces secteurs.
- Au niveau des « contacts » : on a défini 3 niveaux de risque qu’un patient devienne porteur au contact d’un patient connu porteur de BHRe. Le risque est faible pour un contact si le patient porteur a été pris en charge en précaution complémentaires contact dès l’admission. Le risque est moyen si le porteur a été pris en charge en précautions standard à son admission, et le risque est élevé si un cas secondaire a été isolé dans le service où est hospitalisé le porteur. Nous proposons une politique de suivi de ces contacts différents en fonction de ces niveaux, en matière de dépistages post-exposition et de suivi dans des listes. Dans un service où le risque est faible, on dépiste tous les contacts mais uniquement en présence du porteur. En cas de transfert du contact, aucun mesure complémentaire ni dépistage supplémentaire (à l’appréciation de l’équipe d’aval) ne sont recommandés. Il n’est pas recommandé de suivre ces contacts dans des listes car ils sont très peu à risque d’être porteurs en cas de réadmission. Cela alléger le travail de suivi des EOH. Très souvent, les contacts devenus positifs sont ceux qui sont sortis d’une zone épidémique.
- Si le risque est intermédiaire, on dépistera le contact transféré qu’une seule fois entre le 4e et le 7e jour post-exposition. Si le risque est élevé (épidémie de service), on se base sur les recommandations de 2013 (listing…). Donc les contacts à risque faible et risque moyen n’ont donc plus à être intégrés à des listes.
- Au niveau de la durée d’inscription sur les listes : si un patient revient chroniquement dans l’hôpital, et qu’il est dépisté 5 fois négatifs à une semaine d’intervalle dans une période d’un an, il peut être sorti de la liste. Tous les contacts à risque élevé listés non réadmis depuis 2 ans peuvent également être retirés des listings même s’ils n’ont pas eu leurs trois dépistages post-exposition.
